Los seguros de gastos médicos enfrentan un fenómeno estructural: el crecimiento sostenido de los costos de la atención médica privada, en un entorno donde tanto aseguradoras como prestadores de servicios operan bajo presiones técnicas y financieras crecientes, destacó Norma Alicia Rosas, directora general de la AMIS, durante una mesa de trabajo sobre estos productos financieros en la Cámara de Diputados.
La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) propuso ante el recinto legislativo avanzar en una reforma integral en materia de seguros de gastos médicos que permita atender la preocupación legítima de la población, especialmente de los adultos mayores, sin comprometer la solvencia técnica del sistema.
Norma Alicia Rosas, explicó que anualmente la industria atiende casi 3 millones de siniestros en la operación de accidentes y enfermedades. En 2024, las reclamaciones ante la Condusef fueron cercanas a 2 mil 500, mismas que representan cerca del 0.08% del total de siniestros de esa operación.
Señaló que cualquier cambio legal debe responder a criterios técnicos, pues más de 14 millones de mexicanos cuentan hoy con este mecanismo de protección.
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Seguros de gastos médicos en México
En 2024, el ramo de seguros de gastos médicos en México registró 158 mil millones de pesos en primas, y 117 mil millones de pesos en siniestros pagados, con una siniestralidad de 74%.
El resultado técnico fue negativo y la utilidad neta, de 4 mil millones de pesos, provino principalmente del rendimiento financiero de las reservas.
“No existen márgenes extraordinarios.Las reservas no son utilidades, son obligaciones regulatorias constituidas para garantizar el pago futuro de los siniestros”, señaló José Antonio Barreiro, director de salud y gastos médicos de la AMIS.
“Detrás de esta cifra hay familias que no tienen que vender su patrimonio ante una enfermedad grave, agregó Norma Alicia Rosas.
La Asociación recordó que especialistas como de firmas como WTW y AON señalan que los costos médicos privados crecen entre 14% y 16% anual, muy por encima de la inflación general, que ronda el 4%.
Esta brecha estructural presiona las primas y exige soluciones que atiendan el origen del fenómeno, sin generar distorsiones técnicas que afecten a los propios asegurados o debilitar la estabilidad del sistema.
Para Norma Alicia Rosas, la solución no es confrontar a ningún actor del sistema de salud, sino fortalecer la coordinación, la transparencia y la eficiencia para proteger mejor a los pacientes.
Propuestas de la industria sobre seguros de gastos médicos
La AMIS planteó, en el tema de seguros de gastos médicos en México, una agenda estructural centrada en el paciente, orientada a reforzar la transparencia y sostenibilidad, que se enfoca en los siguientes puntos:
1) Transparencia real para el consumidor, a través de la participación obligatoria de las aseguradoras en el comparador de coberturas y precios de Condusef y que los agentes de seguros estén obligados a entregar información clara y verificable sobre el alcance de las pólizas antes de la contratación.
2) Producto para adultos mayores, con coberturas definidas, red preferente, sumas aseguradas suficientes, reglas claras de renovación, reconocimiento de antigüedad y supervisión técnica de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), con el objetivo de proteger a este segmento sin romper la mutualidad que hace viable al sistema.
3) Componente de ahorro, la incorporación de esquemas de ahorro dentro de la prima -obligatorios o voluntarios- utilizables a partir de los 60 años para suavizar el impacto del costo de la prima en la etapa de envejecimiento.
4) Medidas para atender la inflación médica, con mayor transparencia de costos al paciente, modelos de pago basados en eficiencia clínica, actualización de precios de referencia de insumos, interoperabilidad tecnológica y mecanismos de prevención de prácticas indebidas en toda la cadena de atención.
“Nuestro propósito es que más personas tengan acceso a seguros de gastos médicos en México, con reglas claras, trato justo y sostenibilidad técnica. Solo así podremos proteger mejor a las personas adultas mayores sin generar efectos adversos para el resto de la población”, concluyó José Antonio Barreiro, director de Salud y Gastos Médicos de la AMIS.
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